Tachicardia da rientro nel Nodo Atrio Ventricolare

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Tachicardia da rientro nodale - Il nodo atrio-ventricolare è la sola via di comunicazione elettrica tra atri e ventricoli; da qui l’impulso proveniente dal nodo del seno e propagatosi attraverso gli atrii passa al fascio di His e al sistema di conduzione intraventricolare. La tachicardia da rientro nodale è la più frequente tachicardia sopraventricolare, rappresentandone circa il 60%. Si manifesta soprattutto nei giovani adulti e nel sesso femminile e si manifesta in cuori perloppiù sani.

Come si presenta clinicamente

La tachicardia da rientro nodale è caratterizzata da cardiopalmo aritmico accessionale, ad insorgenza e remissione improvvisa. La durata degli episodi aritmici è variabile da pochi minuti a parecchie ore ed in genere viene tollerata abbastanza bene. I sintomi più frequenti sono batticuore, stato di ansia, vertigini, dolore toracico e dispnea. Poliuria in genere si presenta dopo che l’aritmia si risolve. Se la risposta ventricolare è molto rapida, inducendo riduzione della gittata cardiaca ed ipotensione, può causare sincope, angina in pazienti con patologie coronariche e peggiorare eventualmente lo scompenso cardiaco in pazienti con ridotta contrattilità cardiaca.

Fisiopatologia

elettrofisiologicheNelle persone con tachicardia da rientro nodale il nodo AV è come se  fosse costituito da due vie distinte attraverso le quali può passare lo stimolo. Le due vie si differenziano tra di loro per diverse caratteristiche elettrofisiologiche; la alfa o lenta ha un periodo refrattario effettivo  breve e conduce lentamente. La via beta o rapida ha invece un periodo refrattario effettivo lungo e una velocità di conduzione più alta. In genere un normale battito sinusale viene condotto ai ventricoli attraverso la via beta o rapida del nodo AV, poiché conduce più velocemente rispetto alla via alfa. Ma un impulso atriale sufficientemente precoce, una extrasistole, può giungere al nodo AV quando la via beta o rapida è ancora refrattaria per effetto della conduzione dal battito precedente e può pertanto essere condotto ai ventricoli solo attraverso la via alfa o lenta. L’impulso in questo caso verrà condotto attraverso il nodo AV con un modesto ritardo rispetto ad un battito normale per effetto della minore velocità di conduzione della via beta o lenta. Se il ritardo nella propagazione dell’impulso prodotto dalla conduzione attraverso la via lenta è tale per cui questo raggiunge la porzione distale del nodo quando la via beta o rapida ha recuperato la capacità di condurre (cioè ha raggiunto la fine del periodo refrattario ) potrà percorrere in via retrograda la via rapida dando origine ad un battito eco atriale. Tale battito eco può comportarsi  come l’impulso atriale iniziale e ripetere il ciclo di conduzione in senso anterogrado attraverso la via  lenta e in senso retrogrado attraverso la via  rapida dando origine ad un meccanismo di rientro attraverso il nodo AV.

Terapia

La terapia di una tachicardia da rientro nodale in atto dipende dai sintomi e dalla presenza di eventuali altre patologie cardiache. Prima di iniziare una terapia farmacologica bisognerebbe provare con le manovre vagali (massaggio del seno carotideo, manovra di Valsalva). Se queste non sono efficaci si possono utilizzare farmaci che possono terminare l'episodio aritmico; questi farmaci sono l'adenosina, propafenone, flecainide, amiodarone, più raramente si possono usare anche calcio-antagonisti, betabloccanti e digitale. La cardioversione elettrica và usata se si riscontra compromissione dello stato emodinamico del paziente o se manovre vagali e farmaci non abbiano avuto successo. Anche il pacing atriale può essere utile, in particolare quando la cardioversione elettrica è controindicata. La terapia profilattica è indicata nei paziento molto sintomatici e/o con episodi molto frequenti e prolungati. Per la profilassi però la soluzione ideale è la risoluzione completa e definitiva tramite l'ablazione trans catetere della via lenta nodale.

Ablazione transcatetere della via lenta

Il nodo atrio-ventricolare si forma per coalescenza di due fasci di fibre atriali. Abbiamo già visto che questi due fasci non solo hanno proprietà elettrofisiologiche differenti ma sembrano essere due strutture anatomiche distinte; il tratto anteriore corrisponde alla via rapida mentre il tratto posteriore corrisponde alla via lenta. Per visualizzare queste due vie è importante conoscere l’anatomia del triangolotriangolo-koch di Koch. I tre lati del triangolo sono delimitati dall’annulus tricuspidalico, dal tendine di Todaro e dall’ostio del seno coronarico. Il fascio di His è localizzato all’apice del triangolo. Nei pazienti con tachicardia da rientro nodale  la via rapida è anteriore e superiore ed è localizzata lungo il tendine di Todaro; la via lenta è posteriore ed inferiore e si localizza lungo l’annulus tricuspidalico vicino l’ostio del seno coronarico. Poiché queste due vie sono ben identificabili esse possono essere sottoposte alla procedura d’ablazione. Il sito su cui scarichiamo la radiofrequenza è la via lenta che essendo posteriore e più lontana da strutture sensibili mostra una margine di sicurezza maggiore ( il blocco AV completo è descritto in meno dell1% dei casi).

Il catetere ablatore viene  fatto avanzare attraverso la vena femorale fino all’annulus tricuspidali co in prossimità dell’ostio del CS. Nel caso in cui si voglia procedere al mappaggio della via lenta il catetere ablatore viene mosso accuratamente lungo l’annulus tricuspidalico alla ricerca del potenziale di via lenta che rappresenta la depolarizzazione della stessa. Il potenziale di via lenta si localizza tra la deflessione atriale e la deflessione ventricolare ed una volta identificato viene erogata radiofrequenza. Generalmente se la posizione del catetere è corretta è possibile osservare dei battiti giunzionali o una tachicardia giunzionale. In questo caso è bene erogare RF per altri 30-60 sec. Il successo dell’ablazione è documentato dalla mancata inducibilità dell’aritmia dopo l'ablazione.