Quali sono i trattamenti
della fibrillazione atriale?
I trattamenti della fibrillazione atriale si dividono in due parti: la prevenzione degli eventi tromboembolici e il trattamento dell’aritmia.
Innanzi tutto, occorre correggere il più efficacemente possibile le situazioni predisponenti: cardiopatie associate, ipertensione, obesità, dismetabolismi, distiroidismi etc.
Prevenzione dell’ictus (eventi tromboembolici)
Il rischio di ictus non è uguale in tutti i pazienti affetti da fibrillazione atriale. Esistono caratteristiche cliniche associate alla fibrillazione atriale che indicano quanto un paziente rischia di manifestare un ictus cerebrale. Si assegna un punteggio a ciascuna di queste caratteristiche cliniche: scompenso cardiaco congestizio (1 punto), ipertensione (1 punto), età ≥ 75 anni (2 punti), età compresa tra i 65 e i 74 anni (1 punto), diabete (1 punto), storia di stroke/TIA (2 punti), storia di infarto, placche aortiche o malattia vascolare periferica (1 punto), genere femminile (1 punto). I pazienti che totalizzano 0 hanno un rischio molto lieve e quindi non è necessaria alcuna profilassi anti-tromboembolica.
Pazienti con solo un punto hanno rischio ancora contenuto e il trattamento deve essere valutato caso per caso dal medico.
Quando invece il paziente totalizza due o più punti è necessario intraprendere un trattamento anti tromboembolico poiché il rischio annuo di ictus varia dal 2,2% al 15,2%. Il trattamento indicato è quello con farmaci anticoagulanti orali che hanno dimostrato una riduzione del rischio di ictus cerebrale intorno al 70%. Oggi la terapia con dicumarolici (coumadin) è indicata solo in presenza di protesi valvolare meccanica e di stenosi valvolare mitralica, in tutti gli altri casi vengono utilizzati i Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO).
Qualora il trattamento anticoagulante non possa essere somministrato per elevato rischio emorragico, per intolleranze di altro genere o si sia dimostrato non efficace il paziente può essere sottoposto a procedura di occlusione auricolare. Infatti, i coaguli di sangue si formano al 90% all’interno di una cavità, che comunica con l’atrio sinistro, denominata auricola.
La occlusione completa di questa cavità evita la formazione dei coaguli e quindi anche il distacco da essi dei frammenti (emboli) che se rilasciati nel torrente circolatorio provocano embolie ed ictus.
Trattamento dell’aritmia
Ripristino del ritmo sinusale
L’insorgenza acuta di fibrillazione atriale molto mal tollerata dal paziente rappresenta una emergenza cardiologica e come tale va trattata in pronto soccorso interrompendola al piu’ presto se possibile con una cardioversione elettrica.
Nella maggior parte dei casi, il paziente pur sofferente non è in condizioni gravi e può essere valutato con più calma. Teniamo presente che molti episodi di fibrillazione atriale parossisitica si interrompono da soli.
Il medico ha come primo obbiettivo il ripristino del ritmo cardiaco normale (sinusale) che può’ essere ottenuto mediante una cardioversione elettrica o farmacologica (somministrazione di farmaco antiaritmico) a seconda delle caratteristiche del paziente e delle disponibilità della struttura sanitaria. Il ripristino del ritmo può essere effettuato immediatamente entro 24-48 h dall’esordio dell’aritmia. Una volta trascorso questo tempo si possono formare in atrio coaguli di sangue e quindi prima di riportare il paziente in ritmo e’ necessario scioglierli con una terapia anticoagulante. Pertanto, ci si limiterà a una terapia che rallenta la frequenza cardiaca e solo dopo un tempo opportuno si potrà riportare il paziente in ritmo. Il periodo di attesa e’ di 3 settimane circa. Può essere accorciato se necessario mediante un protocollo che preveda l’esecuzione di un ecocardiogramma trans esofageo che escluda la presenza di coaguli nel cuore.
Mantenimento del ritmo sinusale
Quasi tutte le fibrillazioni atriali possono essere interrotte. La vera sfida nel trattamento della fibrillazione atriale è rappresentata dal mantenimento del ritmo sinusale. La fibrillazione atriale ha infatti una elevatissima tendenza a recidivare.
I farmaci antiaritmici hanno rappresentato per molti anni l’unica possibilità per mantenere il ritmo sinusale nei pazienti affetti da fibrillazione atriale.
La loro efficacia a questo scopo è tuttavia limitata in quanto a distanza di un anno non più del 20% dei pazienti è rimasto in ritmo sinusale stabile.
La maggior parte di essi avrà comunque sperimentato delle recidive.
Inoltre, il loro uso è gravato da effetti indesiderati e molti di essi sono controindicati in presenza di cardiopatia strutturale associata.
Per questo motivo in caso di inefficacia o di intolleranza ai farmaci o quando il paziente non desideri assumerli continuativamente le linee guida della cardiologia prevedono l’esecuzione di una procedura di ablazione trans catetere.
La procedura di ablazione agisce mediante la eliminazione delle cellule cardiache alterate che sono responsabili dell’innesco e del mantenimento dell’aritmia.
La efficacia nel mantenimento del ritmo sinusale è di molto superiore al trattamento farmacologico. Nella forma parossistica, la meno grave, con una procedura guarisce l’80% dei pazienti trattati.
Nelle forme persistenti e permanenti la percentuale di successo è via via decrescente a seconda di quanto la malattia atriale sia avanzata.
Per questa ragione la procedura di ablazione deve essere effettuata precocemente nella storia naturale della fibrillazione, quando l’atrio sinistro non ha ancora sviluppato una malattia estensiva.
Il Dr. Stefano Grossi ha effettuato più di 5000 ablazioni della fibrillazione atriale adottando tutte le tecniche che le diverse tecnologie hanno messo a disposizione.
Grazie ad esse anche nelle forme inveterate mediante una o più procedure la fibrillazione atriale può essere debellata a lungo termine.
Nel luglio 2022 il Dr. Stefano Grossi ha eseguito il primo intervento al mondo di ablazione TC della fibrillazione atriale endo-epicardica ed occlusione auricolare mediante sistema Lariat con approccio percutaneo, non chirurgico.
Con questa tecnica è possibile curare con buon risultato anche pazienti refrattari alla procedure ablative endocardiche tradizionali.
Controllo della frequenza cardiaca
Nei pazienti affetti da fibrillazione atriale di lunga data, con malattia atriale molto avanzata, che non si riesce a mantenere in ritmo in nessun modo o nei quali non si intende insistere nei tentativi per ragioni di età molto avanzata o comorbilità importanti, il cardiologo si limita a rallentare la frequenza cardiaca con digitale, beta, bloccanti, ca antagonisti.
La fibrillazione atriale diventerà così permanente. Nei pochi casi in cui non si riesca ad ottenere il rallentamento della frequenza con in farmaci il paziente può essere sottoposto ad ablazione del nodo atrioventricolare e contestuale impianto di pacemaker: in tal modo la fibrillazione atriale rimarrà confinata agli atrii e la frequenza cardiaca sarà quella di programmazione del pacemaker e quindi decisa dal cardiologo.